针对我国基层医疗机构在慢性病防控中面临的人力短缺、数据孤岛、随访低效等痛点，拔俗网络依托自主研发的人工智能核心算法与医疗知识图谱技术，打造专为县域医共体设计的慢病管理智能平台。该方案通过三大核心模块实现诊疗闭环重构：一是智能预检分诊系统，基于多模态数据分析自动生成风险评估报告；二是动态健康档案云平台，支持跨机构数据互通与可视化趋势预测；三是个性化干预引擎，运用强化学习算法为患者定制运动、用药及复诊提醒方案。系统采用联邦学习框架确保医疗数据安全合规，内置200+种临床路径决策树覆盖高血压、糖尿病等主流慢病场景，可对接区域HIS系统实现检查检验结果智能解读。基层医生通过语音交互即可完成90%以上常规操作，患者端APP具备家庭健康管家功能，支持穿戴设备直连与亲友监护圈设置。经试点验证，该系统使基层慢病规范管理率提升47%，急性并发症发生率下降32%，有效构建起筛查-干预-随访全流程数字化管理体系，切实推动优质医疗资源下沉。